分红保险的基本定义

【案情】投保人史某于2010年4月23日以其父为被保险人投保，保额9.8万元，受益人为投保人本人。分红保险在填写投保申请的健康告知书时，投保人在“是否患过癌症”一栏，填写了“否”。2010年7月29日，被保险人因患胃癌医治无效，死于河北省廊坊市京东中美医院。2011年1月27日，受益人史某向保险公司申请理赔。保险公司认为，被保险人在投保之前已经医院明确诊断为胃癌，而投保人隐瞒真相，故意不履行如实告知义务，依据《保险法》规定，于2011年2月28日做出拒赔决定，且不退还保费。分红保险投保人史某称自己与被保险人异地居住，并不了解被保险人的病情。2011年6月15日，史某诉至法院。

一、关于投保人史某是否履行了如实告知义务《保险法》中规定的如实告知事项，分红保险是投保人或者被保险人知道或者应该知道的事项，这种“应然”性要求投保人或者被保险人应当尽到通常应有的谨慎，即根据当时的客观情况，一个尽心尽职的当事人能够被合理期待的行为。通过被告提交的询问笔录可以看出，被保险人史乙偶尔会在天津居住一段时间，史乙要求史某为其投保，受益人为史某及史甲，因此，原告史某的父亲和母亲虽然已经离婚，但其与父亲并非没有往来。分红保险投保人作为被保险人的儿子，了解其父亲的身体健康状况是通常情况下应该能够做到的，是可以被合理期待的。而且，在投保申请书中已明确约定，健康告知是在投保人充分了解被保险人的身体健康状况的情况下，所做出的告知。另外，签订投保申请书时史乙和史甲均在现场，根据法院调取的证据显示，史甲当时已经知晓史乙患病的情况。因此，原告史某具有充分的条件应当知道被保险人的身体健康情况，其认为已经完全履行了如实告知义务的主张本院难以支持。至于原告史某陈述的对被保险人进行过体检的情况，没有证据证实，本院不予采信。

二、关于被保险人是否履行了如实告知义务我国《保险法》第十六条虽然仅规定了投保人应当履行如实告知义务，但是，在投保人和被保险人并非同一人的情况下，被保险人对自己身体的了解情况比投保人更为清楚和透彻，因此，应对该条作扩张解释，如实告知义务的主体应该理解为包括投保人和被保险人。本案中，被保险人史乙2010年4月9日被中美医院诊断为胃癌，并住院进行了输血等治疗，而在4月19日其签字确认“填写准确无误”的投保申请书中，关于疾病、住院、治疗等项目均选择了“否”。在被告所作的询问笔录中，投保人陈述其与被保险人“都是如实、完整告知的”，说明投保当时对被保险人也作了相关的询问。虽然被告未提交直接的证据证明病历中的病情系史乙本人所述，但其四次住院的病历可以相互印证，四份病历均记载了史乙患病后的各种症状及投保前已在多家医院治疗的情况。因此，史乙对于其患病的严重程度和做过的相应治疗是知晓的，但并未告知被告其中任何一项检查及治疗的情况，亦未透露其身体不适的情况。2010年4月10日，被保险人史乙从中美医院出院，4月19日即签订了投保申请书。综合上述情况可以看出，被保险人对其患病的情况是明知的，从其出院与投保仅间隔9天的时间来看，其应为故意不履行如实告知义务。综上所述，我国《保险法》规定的告知义务主要强调的是最大善意原则，以保障保险人能正确估计风险，并依此决定是否承保及保险费率的确定。综合全案证据来看，被告提交的证据已经能够充分证实被保险人在投保前已患胃癌，并经过多次诊治，而投保人及被保险人均未履行如实告知的义务。二原告提交的证据并不能够证实投保人及被保险人不知道被保险人患病的情况。被保险人身患胃癌的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，保险人有权解除合同，拒绝赔付保险金。因此，原告史某、史甲的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十条的规定判决如下：驳回原告史某、史甲的全部诉讼请求。案件受理费2250元，由二原告全部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。

【评析】《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人必须根据事实来回答询问，否则应承担相应的法律责任。如果以投保人对被保险人有关情况的主观认知状态来划分，则被保险人的有关情况可以分为投保人已经知道的和不知道的。投保人对已经知道的情况应承担如实告知义务。投保人对其应知而未知的情况亦承担如实告知义务。保险人并不知道投保人对所询问情形的主观认知状态，既然该情形是投保人所应知的事项，保险人作为相对人，就有权利从投保人处获知该情形，并把投保人提供的情况作为自己做出决定的前提。投保人明知保险人依据自己所提供的信息做出决定，如果仍然提供不实信息，则无疑违反诚实信用原则。对投保人的应知事项的判断标准，本案法院认为，“投保人或被保险人应当尽到通常应有的谨慎，即根据当时客观情况，一个尽心尽职的当事人能够被合理期待的行为。”这就是“合理理性人标准”，也就是一个假想出来的正常的、理性的人在该种情形下所做出的反应。本案投保人有充分的条件知道被保险人的患病情况。本案中，如果认定投保人知道被保险人患病的情形，则投保人的行为构成故意不如实告知，如果投保人的确不知道被保险人患病的情况，则其正确的回答应该是“不知道”，而不是否认患病。投保人做出否定回答时，投保单上有要求其充分了解被保险人身体健康状况后回答的提示，被保险人和了解情况的投保人的姐姐就在其身边，尤其是投保人所称的与被保险人异地居住等情况，投保人有义务、有便利，也有客观原因来促使他向被保险人了解后再回答保险人的询问，但他没有，因而可以认定其有重大过失。在人身保险中，投保人与被保险人往往不是同一个人，投保人可能对被保险人的具体情况知道得不是那么详尽，因此，保险人可以直接向被保险人询问，被保险人也应如实告知。尤其是在投保健康保险的情况下，保险人经常要求被保险人进行体检，那么体检医生必然要向被保险人进行关于其身体状况的询问。如果认为被保险人没有如实告知的义务，就意味着被保险人对自己的身体状况可以乱说，而无须承担责任，这显然有违诚实信用原则。